Нефроптоз. Причины, симптомы, лечение

Определение
Нефроптозом называется патологическая подвижность или смещение нормально развитой почки со своего физиологического места крепления.

Определение

Нефроптозом называется патологическая подвижность или смещение нормально развитой почки со своего физиологического места крепления.

Формы

Различают 1) смещенную почку, причем она может быть вправимой и не вполне вправимой, и 2) фиксированную, вторично неподвижную почку. Что же касается высоты стояния, то достаточно различать две степени – высокое стояние, когда нижний полюс прощупывается под краем ложных ребер, и низкое, когда почка выходит целиком из подреберья и может смещаться вниз и даже в полость малого таза.

Кроме изменения высоты стояния почка при смещении делает еще различные повороты, которые обозначаются:

1. Латероверзия (lateroversio) – поворот вокруг продольной оси в ту или другую сторону, причем наружный ее край делается передним или внутренним. Но может быть и наоборот: внутренний край поворачивается кпереди.

2. Ретроверзия (retroversio) – поворот вокруг поперечной оси, при этом верхний полюс отходит кзади, а нижний – кпереди.

3. Гантеверзия (anteversio) – когда верхний полюс наклоняется кпереди, а нижний – кзади.

Этиология

Факторами, удерживающими почку на своем месте, являются внутрибрюшное давление и форма почечного вместилища, которое может быть глубоким или плоским и, сверх того, конической или цилиндрической формы. Почечное ложе у мужчин глубокое, конической формы, резко суживается книзу, у женщин – менее углубленное, книзу шире, цилиндрической формы.

Верхние отделы почечных вместилищ не одинаковы справа и слева – левый свод диафрагмы резче закруглен и поднимается выше, справа он уплощен. Поэтому смещение почки наблюдается чаще справа, преимущественно у женщин и притом рожавших, с растянутыми вялыми брюшными стенками.

Форма сводов диафрагмы, глубина и форма околопозвоночных впадин и слабость брюшной стенки являются фактором только предрасполагающим, и смещение почек обычно не наблюдается у мужчин с сильной мускулатурой живота и у нерожавших, хорошо развитых женщин.

Астеническая конституция наряду с другими птозами благоприятна для нефроптоза, гиперстеническая – наоборот. Нарушение питания и тонуса фиброзной мышечной ткани и недостаточное развитие фиксирующего аппарата почки, особенно уменьшение количества околопочечного жира, имеют очень большое значение для развития нефроптоза.

Травмы, исхудание, беременность, расслабление брюшной стенки, перемены в наполнении брюшной полости, увеличение веса почки в патологических состояниях, сколиоз, кифосколиоз и т. п. – эти моменты в совокупности между собой и вышеназванными предрасполагающими факторами влекут за собой смещение почек.

Патологическая анатомия

Почка смещается внутри почечной фасции (fascia renalis), которая остается фиксированной; также фиксированы и надпочечники, которые не следуют за сместившейся почкой. Смещенная почка нормальной величины или несколько увеличена, форма – правильная или неправильная вследствие изменившихся положений или гидронефротических изменений.

Ножка почки растягивается, сосуды удлиняются в 2-3 раза, причем калибр их уменьшается. Мочеточник претерпевает искривления, перегибы и скручивания, которые при вправимой форме исчезают при вправлении; а при фиксированной почке проходимость мочеточника может пострадать, вследствие чего развиваются пиелоэктазия и гидронефроз. Вместе с сосудами растягивается и нервное сплетение.

Передвижения смещенной почки травматизируют окружающие ткани, вследствие чего в жировой капсуле, почечной фасции, fascia retroperitonealis, фиброзной капсуле, а также между ними и соседними органами образуются плотные тяжи и сращения, которые чаще встречаются у нижнего полюса. В результате сморщивания воспалительных тяжей получается смещенная фиксированная почка.

Сращения с 12-перстной кишкой (чаще с вертикальной частью) влекут за собой перегиб 12-перстной кишки с последующим расширением верхней горизонтальной части и даже желудка. Точно так же смещение правой почки может быть причиной стеноза и непроходимости крупных желчных протоков с последующим развитием желтухи. Также наблюдается сдавление и перегиб толстой кишки с образованием периколита.

Клинические явления

Клинические явления не зависят от степени смещения почек, – в иных случаях низко опущенные почки мало или вовсе не беспокоят больных, в других выражаются в болях, расстройствах нервной системы, кишечных и желудочных, почечной колике и изменениях со стороны мочи.

Тупые, тянущие или острые боли в поясничной области возникают при движениях – ходьбе, езде, работе во время месячных, ухудшаются днем и улучшаются или совершенно проходят ночью и в покое. Они иррадиируют главным образом по ходу мочеточника в область паха и половых органов, реже –вверх. Боли сохраняют свой характер и интенсивность годами, то утихая, тообостряясь, и даже иногда приковывают больных к постели.

Функциональные расстройства нервной системы выражаются повышенной нервной возбудимостью, неврастенией и истерией. Боли и нервные явления объясняются раздражением нервных сплетений самой почки и сплетений соседних органов.

Со стороны желудка и кишечника наблюдаются как легкие диспепсические явления, так и тяжелые расстройства кишечной деятельности, вплоть до колита. В особенности часты боли в области слепой кишки, которые иногда, однако, объясняются сопровождающим аппендицитом. Боли, изжога, тошнота, вздутие живота, запоры могут быть рефлекторного происхождения или же возникают вследствие механического расстройства органов, сдавления и перегибов. Теми же моментами объясняется и возникновение желтухи при смещенной почке.

В этом случае у больных возникают иногда внезапно приступы настоящей почечной колики – боли в пояснице, или подреберье, отдающие в пах и область мочевого пузыря, вздутие живота, частые позывы на мочеиспускание, олигурия или даже анурия.

При исследовании живота находят напряжение брюшной стенки и прощупывают чувствительную почку. В дальнейшем боли стихают, опухоль уменьшается, количество мочи увеличивается, в моче находят белок, эритроциты или даже макроскопически кровь. Приступы повторяются или очень редко, или часто. Причинами колики считаются ущемление почки и внезапное увеличение внутрипочечного давления.

Вследствие скручивания и перегиба сосудов возникает венозный стаз, переполнение почки кровью и увеличение ее объема. Перекручивание мочеточника влечет за собой развитие симптомов быстро образующихся пиелоэктазий или гидронефрозов. Со стороны мочи наблюдают учащенное мочеиспускание, то олигурию, то полиурию; белок и цилиндры не постоянны.

Диагноз

При наличии вышеописанных симптомов диагноз нефроптоза основывается на наличии прощупываемой чувствительной или резко болезненной почки, наличии пальпаторной альбуминурии, на данных рентгенограмм, пиелографии и УЗИ.

Дифференциальный диагноз устанавливается между дистопической почкой, опухолями брыжейки, сальника, пилорической части желудка, опухолями поджелудочной железы, толстой кишки, растянутым желчным пузырем, отшнурованной долей печени, сместившейся селезенкой и кистой яичника.

Нужно иметь в виду, что смещение почки может быть частичным выражением общего спланхноптоза. При оценке отдельных симптомов почечной колики, гематурии, нервных желудочно-кишечных расстройств и желтухи следует исключать самостоятельные заболевания в этих областях – камни почки, туберкулез, новообразования. То же относится к нервной, желудочно-кишечной и печеночной областям.

Лечение

Лечение – двоякое: ортопедическое – бандаж и хирургическое – нефропексия.

Почечный бандаж имеет целью восполнить крепость и упругость вялой брюшной стенки, чтобы путем равномерного сдавления живота устранить подвижность почки. Бандажи с пелотами не годятся, так как не только не удерживают почку на месте, но еще могут принести вред, смещая ее и фиксируя в ненадлежащем месте и сдавливая другие внутренности.

Бандаж надевается в лежачем положении после вправления почки на ее место. При невправимой почке и при ладьеобразно впалом животе бандаж пользы не приносит. Там, где смещение почки зависит от чрезмерного похудания, больному показан покой (4-6 недель постельного содержания) и усиленное питание.

При наличии упорных тягостных симптомов, не отступающих перед лечением бандажом и откармливанием, и, если в точности установлено, что эти симптомы обусловливаются исключительно смещением почки, показано оперативное лечение – нефропексия. Операция имеет целью устранить подвижность почки, поместить ее так, чтобы она не давила на duodenum, на привратник и colon и чтобы отток мочи был совершенно свободен.