Аллергический ринит. Симптомы, лечение. Американский опыт.

Симптомы, которые могут быть связаны с аллергическим ринитом, включают чихание, зуд (носа, глаз, ушей, неба), ринорею, постназальную капельницу, затор, аносмию, головную боль, ушную боль, слезотечение, красные глаза, отек глаз, усталость, сонливость и недомогание.

Понимание симптоматики имеет важное значение в оценке аллергического ринита

К важным элементам относятся оценка характера, продолжительности и временного течения симптомов; возможных триггеров симптомов; реакции на лекарственные препараты; коморбидных состояний; семейного анамнеза аллергических заболеваний; воздействия на окружающую среду; профессионального воздействия; и воздействия на качество жизни. Тщательные симптомы и причины их возникновения помогают четко выявить конкретные триггеры, предполагающие аллергическую этиологию ринита.

Симптомы, которые могут быть связаны с аллергическим ринитом, включают чихание, зуд (носа, глаз, ушей, неба), ринорею, постназальную капельницу, затор, аносмию, головную боль, ушную боль, слезотечение, красные глаза, отек глаз, усталость, сонливость и недомогание.

Симптомы

Определите возраст появления симптомов и связано ли наличие симптомов непрерывно с момента их появления. Хотя начало аллергического ринита может наступить и во взрослом возрасте, у большинства людей симптомы развиваются к 20 годам.

Определите временную структуру симптомов и то, происходят ли симптомы на постоянном уровне в течение всего года (т. е. постоянный ринит), только в определенные сезоны (т. е. сезонный ринит) или сочетание этих двух. Определите, присутствуют ли симптомы в течение всего дня или только в определенное время в течение дня. Эта информация может вам предложить диагноз и определить возможные триггеры.

Согласно исследованию аллергического ринита и его влияния на бронхиальную астму, аллергический ринит классифицируется по частоте и тяжести симптомов.

У вас перемежающийся аллергический ринит, если симптомы возникают менее 4 дней в неделю или 4 недели в году.

Стойкий аллергический ринит маркируется, если симптомы возникают более 4 дней в неделю и более 4 недель в году. Симптомы классифицируются как легкие, когда качество жизни не влияет. Симптомы могут быть как умеренными, так и тяжелыми, если вы имеете по крайней мере одно из следующих состояний: нарушение сна, нарушение повседневной деятельности, занятий спортом или отдыха, нарушение школьного или рабочего режима или неприятные симптомы.

Определите, какие системы органов страдают и конкретные симптомы. Некоторые люди имеют исключительное вовлечение носа, в то время как другие имеют вовлечение нескольких органов. Некоторые в основном имеют чихание, зуд, слезотечение и водянистую ринорею (классическое представление сенной лихорадки), в то время как другие могут только жаловаться на затор. Значительные жалобы на застой, особенно в одностороннем порядке, могут свидетельствовать о возможности структурной непроходимости, такой как полип, инородное тело или искривленная перегородка.

Пусковые факторы

Определите, связаны ли симптомы временно с определенными триггерными факторами. Это может включать воздействие пыльцы на открытом воздухе, споры плесени во время работы во дворе, конкретных животных или пыли во время уборки дома.

Раздражающие триггеры, такие как дым, загрязнение и сильные запахи, могут усугубить симптомы у человека с аллергическим ринитом. Это также общие пуски вазомоторного ринита. Многие имеют как аллергический ринит, так и вазомоторный ринит.

Другие могут описывать круглогодичные симптомы, которые, по-видимому, не связаны с конкретными триггерами. Это может быть совместимо с неаллергическим ринитом, но в этой ситуации следует также учитывать многолетние аллергены, такие как пылевой клещ или воздействие животных. При хроническом воздействии и хронических симптомах человек может быть не в состоянии связать симптомы с определенным триггером.

Ответ на лечение

Ответ на лечение антигистаминными препаратами поддерживает диагностику аллергического ринита, хотя чихание, зуд и ринорея, связанные с неаллергическим ринитом, также могут улучшаться с помощью антигистаминных препаратов.

Ответ на интраназальные кортикостероиды поддерживает диагноз аллергического ринита, хотя некоторые случаи неаллергического ринита (в частности, неаллергический ринит с синдромом эозинофилов) также улучшаются с помощью назальных стероидов.

Коморбидные состояния

Люди с аллергическим ринитом могут иметь другие атопические состояния, такие как астма или атопический дерматит. Из людей с аллергическим ринитом, 20% также имеют симптомы астмы. Неконтролируемый аллергический ринит может вызвать обострение бронхиальной астмы или даже атопического дерматита.

Ищите условия, которые могут возникнуть в виде осложнений аллергического ринита. Синусит встречается довольно часто. Другие возможные осложнения включают средний отит, нарушение сна или апноэ, проблемы с зубами (прикус) и аномалии неба. План лечения может отличаться, если одно из этих осложнений присутствует. Носовые полипы возникают в связи с аллергическим ринитом, хотя является ли аллергический ринит на самом деле вызывает полипы остается неясным. Полипы могут не реагировать на медицинское лечение и могут предрасполагать человека к синуситу или нарушению сна (из-за перегрузки).

Аллергический ринит является фактором риска развития синдрома обструктивного апноэ сна. Люди, страдающие аллергическим ринитом, имеют повышенные ночные пробуждения и дневную сонливость. Резистентность носовых дыхательных путей повышается у лиц с аллергическим ринитом и интесифицируется в положении лежа на спине по сравнению с вертикальным положением.

Исследуйте свою прошлую историю болезни, включая другие текущие медицинские условия. Такие заболевания, как гипотиреоз или саркоидоз, могут вызвать неаллергенный ринит. Сопутствующие заболевания могут повлиять на выбор медикаментов.

Популяционное исследование с контролем случаев заболевания выявило сильную ассоциацию между атопическими заболеваниями и синдромом дефицита внимания/гиперактивности (СДВГ) у детей. Результаты исследования, в которое были включены 4692 ребенка с СДВГ и 18 768 случайно выбранных контрольных групп, показали, что дети с СДВГ имели более высокую частоту аллергических заболеваний, чем контрольные группы, в частности аллергический ринит и аллергический конъюнктивит.

Семейная история

Поскольку аллергический ринит имеет значительный генетический компонент, положительный семейный анамнез для атопии делает диагноз более вероятным.

На самом деле, больший риск аллергического ринита существует, если оба родителя являются атопическими, чем если один из родителей является атопическим. Однако причина аллергического ринита представляется мультифакториальной, и у человека без семейного анамнеза аллергического ринита может развиться аллергический ринит.

Воздействие на окружающую среду и профессиональную деятельность

Тщательная история воздействия на окружающую среду помогает выявить специфические аллергические триггеры. Это должно включать изучение факторов риска воздействия многолетних аллергенов (например, пылевых клещей, плесени, домашних животных). Факторы риска для воздействия пылевых клещей включают ковровое покрытие, тепло, влажность и постельные принадлежности, которые не имеют пылезащитных покрытий. Хроническая сырость в домашних условиях является фактором риска воздействия плесени. История увлечений и рекреационных мероприятий помогает определить риск и временной паттерн воздействия пыльцы.

Обратите внимание на обстановку на рабочем месте или в школе. Это может включать воздействие обычных многолетних аллергенов (например, клещей, плесени, перхоти домашних животных) или уникальных профессиональных аллергенов (например, лабораторных животных, продуктов животноводства, зерна и органических материалов, древесной пыли, латекса, ферментов).

Влияние на качество жизни

Точную оценку заболеваемости аллергическим ринитом невозможно получить, не задаваясь вопросом о влиянии на качество жизни. Существуют специальные валидированные вопросники, которые помогают определить влияние на качество жизни.

Определите наличие таких симптомов, как усталость, недомогание, сонливость (которые могут быть связаны или не связаны с лекарственными препаратами) и головная боль.

Исследуйте качество сна и способность функционировать на работе.

Физические признаки

Физикальный осмотр должен быть сосредоточен на носе, но также важно изучить черты лица, глаза, уши, ротоглотку, шею, легкие и кожу. Ищите физические данные, которые могут быть совместимы с системным заболеванием, которое связано с ринитом.

Общие черты лица

"Аллергические блестки" - это темные круги вокруг глаз, которые связаны с расширением сосудов или заложенностью носа.

"Носовая складка" - это горизонтальная складка поперек нижней половины переносицы, которая вызвана многократным растиранием кончика носа вверх ладонью руки (т. е. "аллергическим салютом").

Нос

Носовое обследование лучше всего проводить с помощью носового расширителя или отоскопа с носовым адаптером. В кабинете специалиста может использоваться жесткий или гибкий риноларингоскоп.

Слизистая оболочка носовых раковин может быть вздутой (заболоченной) и иметь бледный, голубовато-серый цвет. У некоторых людей может наблюдаться преобладающая эритема слизистой оболочки, которая также может наблюдаться при медикаментозном рините, инфекции или вазомоторном рините. В то время как бледная, заболоченная, синевато-серая слизистая является типичной для аллергического ринита, результаты мукозального обследования не могут однозначно отличить аллергические и неаллергические причины ринита.

Оцените характер и количество назальной слизи. Тонкие и водянистые выделения часто ассоциируются с аллергическим ринитом, в то время как толстые и гнойные выделения обычно ассоциируются с синуситом; однако более толстая, гнойная, окрашенная слизь также может возникать при аллергическом рините.

Исследуйте носовую перегородку, чтобы найти любое отклонение или перфорацию перегородки, которые могут присутствовать из-за хронического ринита, гранулематозного заболевания, злоупотребления кокаином, предшествующей хирургии, местного противоотечного злоупотребления или, реже, местного злоупотребления стероидами.

Исследуйте носовую полость на наличие других масс, таких как полипы или опухоли. Полипы - это твердые серые массы, которые часто прикрепляются стеблем, который может быть не виден. После распыления местного противоотечного средства полипы не сжимаются, в то время как окружающая слизистая оболочка носа сжимается.

Уши, глаза и ротоглотка

Выполните отоскопию для поиска ретракции барабанной перепонки, уровней воздушной жидкости или пузырьков. Выполнение пневматической отоскопии может рассматриваться как поиск аномальной подвижности барабанной перепонки. Эти данные могут быть связаны с аллергическим ринитом, особенно если имеется дисфункция евстахиевой трубы или вторичный средний отит.

При окулярном исследовании могут выявляться признаки инъекции и отек конъюнктивы ладонной доли, с избыточной слезопродукцией. Линии Денни-Моргана (заметные складки под нижним веком) ассоциируются с аллергическим ринитом.

Термин "брусчатка" используется для описания полосок лимфоидной ткани на задней стенке глотки, которые обычно наблюдаются при аллергическом рините. Тонзиллярная гипертрофия также может наблюдаться. Неправильный прикус (чрезмерный прикус) и высокое сводчатое небо могут наблюдаться у пациентов, которые чрезмерно дышат ртом.

Шея

Ищите признаки лимфаденопатии или заболевания щитовидной железы.

Легкие

Посмотрите на характерные находки астмы.

Кожа

Оцените для возможного атопического дерматита.

Прочее

Ищите любые признаки системных заболеваний, которые могут вызвать ринит (например, саркоидоз, гипотиреоз, иммунодефицит, синдром цилиарной дискинезии, другие заболевания соединительной ткани).

Причины

Причины аллергического ринита могут различаться в зависимости от того, являются ли симптомы сезонными, постоянными или спорадическими/эпизодическими. Некоторые пациенты чувствительны к множественным аллергенам и могут иметь постоянный аллергический ринит с сезонными обострениями. В то время как пищевая аллергия может вызвать ринит, особенно у детей, она редко является причиной аллергического ринита при отсутствии желудочно-кишечных или кожных симптомов.

Сезонный аллергический ринит обычно вызван аллергией на сезонную пыльцу и наружные формы.

Пыльца (дерево, трава и сорняк)

Пыльца деревьев, которая варьируется в зависимости от географического положения, обычно присутствует в большом количестве весной, хотя некоторые виды производят свою пыльцу осенью. Общие семьи дерева связанные с аллергическим ринитом включают березу, дуб, клен, кедр, оливку, и вяз.

Пыльца трав также различается по географическому положению. Ряд трав являются перекрестно-реактивными, что означает, что они имеют сходные антигенные структуры (т. е. белки, распознанные специфическим IgE при аллергической сенсибилизации). Следовательно, человек, у которого аллергия на один вид, вероятно, также будет чувствителен к ряду других видов. Пыльца травы наиболее заметна с поздней весны до осени, но может присутствовать круглый год в более теплом климате.

Пыльца сорняков также различается географически. Многие сорняки, такие как короткая амброзия, которая является распространенной причиной аллергического ринита на большей части территории, наиболее заметны в конце лета и осенью. Другие пыльцы сорняков присутствуют круглый год, особенно в более теплых климатических условиях. Распространенные сорняки, связанные с аллергическим ринитом, включают короткую амброзию, западную амброзию, кабачок, шалфей, полынь, желтый док, щавель овечий, английский подорожник, баранину и русский чертополох.

Плесневые грибы

Атмосферные условия могут влиять на рост и рассеивание ряда плесневых грибов, поэтому их воздушно-капельное распространение может варьировать в зависимости от климата и сезона года.

Например, Альтернарии и Кладоспории особенно распространены в сухих и ветреных условиях, где они произрастают на травах и зернах. Их рассеивание часто достигает пика в солнечные дни. Они практически отсутствуют, когда снег лежит на земле зимой, а пик их приходится на летние месяцы и раннюю осень.

Aspergillus и Penicillium можно найти как на открытом воздухе, так и в помещении (особенно во влажных домашних хозяйствах), с переменным ростом в зависимости от сезона или климата. Их споры также могут быть рассеяны в сухих условиях.

Постоянный аллергический ринит обычно вызван аллергенами внутри дома, но также может быть вызван наружными аллергенами, которые присутствуют круглый год. В более теплом климате пыльца травы может присутствовать в течение всего года. В некоторых климатических условиях люди могут быть симптоматичными из-за деревьев и трав в теплые месяцы и плесени и сорняков зимой.

Клещи домашней пыли

В основном 2 вида клещей домашней пыли связаны с аллергическим ринитом. Это Dermatophagoides farinae и Dermatophagoides pteronyssinus.

Эти клещи питаются органическим материалом в домашних хозяйствах, в частности кожей, которая сбрасывается с людей и домашних животных. Они могут быть найдены в коврах, мягкой мебели, подушках, матрасах, одеялах и мягких игрушках.

Хотя они процветают в более теплых температурах и высокой влажности, они могут быть найдены круглый год во многих домашних хозяйствах. С другой стороны, пылевые клещи редки в засушливом климате.

Домашние животные

Аллергия к домашним животным является частой причиной многолетнего аллергического ринита.

Аллергии на кошек и собак встречаются чаще всего в практике аллергии, хотя аллергия, как сообщается, происходит с большинством пушистых животных и птиц, которые содержатся в качестве домашних животных в помещении.

Тараканы

Хотя аллергия на тараканов наиболее часто считается причиной астмы, особенно в центральных районах города, она также может вызвать постоянный аллергический ринит в зараженных домашних хозяйствах.

Грызуны

Заражение грызунов может быть связано с аллергической сенсибилизацией.

Спорадические причины аллергического ринита

Спорадический аллергический ринит, прерывистые кратковременные эпизоды аллергического ринита, вызван периодическим воздействием аллергена. Часто это происходит из-за домашних животных или животных, которым человек обычно не подвергается. Спорадический аллергический ринит также может быть вызван пыльцой, плесенью или внутренними аллергенами, которым человек обычно не подвергается. В то время как аллергия на конкретные продукты питания может вызвать ринит, человек, затронутый пищевой аллергией, также обычно имеет некоторое сочетание желудочно-кишечного тракта, кожи и поражения легких. В этой ситуации исторические находки обычно предполагают ассоциацию с определенной пищей. Водянистая ринорея, возникающая вскоре после еды, может быть вазомоторной (а не аллергической) по своей природе, опосредованной через блуждающий нерв. Это часто называют вкусовым ринитом.

Профессиональный аллергический ринит

Профессиональный аллергический ринит, который вызван воздействием аллергенов на рабочем месте, может быть спорадическим, сезонным или многолетним. Люди, которые работают рядом с животными (например, ветеринары, лабораторные исследователи, сельскохозяйственные работники), могут иметь эпизодические симптомы при воздействии на некоторых животных, ежедневные симптомы во время работы или даже постоянные симптомы (которые могут сохраняться по вечерам и в выходные дни с тяжелой чувствительностью из-за стойкого воспаления поздней фазы). Некоторые работники, которые могут иметь сезонные симптомы, включают фермеров, сельскохозяйственных рабочих (воздействие пыльцы, животных, споры плесени и зерна) и других работников на открытом воздухе. Другие значительные профессиональные аллергены, которые могут вызвать аллергический ринит, включают древесную пыль, латекс (из-за вдыхания порошка из перчаток), кислые ангидриды, клеи и подорожник (например, работники дома престарелых, которые вводят его в качестве лекарства).

Диагностические соображения

• Вазомоторный ринит или неаллергический ринит

• Вкусовой ринит (вагусно опосредованный)

• Ринит медикаментозный (например, из-за местных противоотечных средств, антигипертензивных средств, злоупотребления кокаином)

• Гормональный ринит (например, связанный с беременностью, гипотиреозом, применением пероральных контрацептивов)

• Анатомический ринит (например, искривленная перегородка, атрезия Хоан, Гипертрофия аденоидов, инородное тело, опухоль носа)

• НАРЭ

• Синдром незрелых ресничек (цилиарный дискинез)

• Утечка спинномозговой жидкости

• Носовой полип

• Гранулематозный ринит (например, гранулематоз Вегенера, саркоидоз)

дифференциальная диагностика

•          острый синусит

•          хронический синусит

Лабораторное исследование

Тестирование на реакцию на конкретные аллергены может быть полезно для подтверждения диагноза аллергического ринита и определения специфических аллергических триггеров. Если известны специфические аллергические триггеры, то могут быть рекомендованы соответствующие меры профилактики. Для проведения иммунотерапии аллергеном (десенсибилизирующего лечения) необходимо знать, к каким аллергенам чувствителен человек.

В определенной степени тестирование на аллергию обеспечивает знание степени чувствительности к определенному аллергену. Наиболее часто используемыми методами определения аллергии к определенному веществу являются аллергические кожные тесты (тестирование на немедленные реакции гиперчувствительности) и диагностические тесты in vitro, такие как флуоресцентный иммуноферментный анализ (ФЭА), например Иммунокап, который косвенно измеряет количество специфического IgE к определенному антигену.

Аллергические кожные тесты (немедленное тестирование гиперчувствительности) - это метод in vivo определения непосредственной (IgE-опосредованной) гиперчувствительности к конкретным аллергенам. Чувствительность практически ко всем аллергенам, вызывающим аллергический ринит (см. Причины), можно определить с помощью кожного теста.

При введении экстракта предполагаемого аллергена чрескожно может быть произведена немедленная (ранняя фаза) реакция пыльцы и вспышки. Чрескожное введение можно осуществить, поместив каплю экстракта на кожу и почесывая или прокалывая иглой эпидермис под каплей. В зависимости от точного используемого метода, это испытание названо скрест, укол, или испытание прокола.

Антиген в экстракте связывается с IgE на тучных клетках кожи, что приводит к ранней фазе реакции (немедленного типа), что приводит к высвобождению медиаторов, таких как гистамин. Обычно это происходит в течение 15-20 минут. Размер реакции wheal-and-flare примерно коррелирует со степенью чувствительности к аллергену.

Экстракт также может быть введен внутрикожно (т. е. вводится в дерму с помощью внутрикожной иглы). С помощью этой методики экстракт разрешается контактировать с нижележащими кожными тканями, в том числе с тучными клетками кожи. Внутрикожное тестирование примерно в 1000 раз более чувствительно, чем чрескожное тестирование. Это должно быть выполнено с осторожностью квалифицированными специалистами. Частота ложноположительных результатов может быть высокой.

Тесты на аллергию in vitro, позволяют измерить количество специфических IgE к отдельным аллергенам в образце крови. Количество специфических IgE, продуцируемых к определенному аллергену, приблизительно коррелирует с аллергической чувствительностью к этому веществу.

Эти тесты позволяют определить специфическое IgE к нескольким различным аллергенам из одного образца крови, но чувствительность и специфичность не всегда так хороши, как точное тестирование кожи. Как и при тестировании кожи, практически все аллергены, вызывающие аллергический ринит, могут быть определены с помощью специфического IgE in vitro, хотя тестирование на некоторые аллергены менее хорошо установлено по сравнению с другими.

Тестирование на чувствительность к каждому известному аллергену нецелесообразно. Поэтому врач должен выбрать ограниченное количество аллергенов для тестирования (это относится как к тестированию кожи, так и к тестированию in vitro специфических IgE). При отборе аллергенов, выберите из числа аллергенов, которые присутствуют локально и, как известно, вызывают клинически значимые аллергические заболевания. Врач-клиницист, который специально обучен тестированию на аллергию, должен выбрать аллергены для тестирования.

Общий сывороточный IgE

Это измерение общего уровня IgE в крови (независимо от специфичности). В то время как человек с аллергическим ринитом чаще имеют повышенный общий уровень IgE, чем нормальная популяция, этот тест не является ни чувствительным, ни специфичным для аллергического ринита. До 50% людей с аллергическим ринитом имеют нормальный уровень общего IgE, в то время как 20% незараженных людей могут иметь повышенные уровни общего IgE. Поэтому этот тест, как правило, не используется в одиночку для установления диагноза аллергического ринита, но результаты могут быть полезны в некоторых случаях в сочетании с другими факторами.

Общее количество эозинофилов в крови

Как и в случае с общим сывороточным IgE, повышенный уровень эозинофилов поддерживает диагноз аллергического ринита, но он не является ни чувствительным, ни специфичным для диагноза. Результаты иногда могут быть полезны в сочетании с другими факторами.

Радиография

Хотя рентгенологические исследования не требуются для установления диагноза аллергического ринита, они могут быть полезны для оценки возможных структурных аномалий или для выявления осложнений или сопутствующих заболеваний, таких как синусит или Гипертрофия аденоидов.

3-видовая серия синусов (Колдуэлл, Уотерс и боковые виды) может быть полезна при оценке синусита верхнечелюстных, лобных и клиновидных пазух. Этимовидные синусы трудно четко визуализировать на рентгеновских пленках. Простые рентгеновские пленки могут быть полезны для диагностики острого синусита, но КТ сканирование пазух является более чувствительным и специфичным. Для хронического синусита, простые рентгеновские пленки часто неубедительны, и компьютерная томография гораздо предпочтительнее.

Боковой вид шеи может быть полезен при оценке наличия аномалий мягких тканей носоглотки, таких как аденоидная гипертрофия.

КТ

Корональная компьютерная томография пазух носа может быть очень полезна для оценки острого или хронического синусита. В частности, достаточно отчетливо видна непроходимость остиомеатального комплекса (слияние дренажных каналов из пазух носа). Компьютерная томография также может помочь определить полипы, турбинный отек, септальные аномалии (например, отклонение) и костные аномалии (например, конкремент буллезной).

МРТ

Для оценки синусита МРТ-изображения обычно менее полезны, чем КТ-изображения, в основном потому, что костные структуры не видны так ясно на МРТ-изображениях. Однако мягкие ткани визуализируются достаточно хорошо, что делает МРТ-изображения полезными для диагностики злокачественных новообразований верхних дыхательных путей.

Назальная цитология

Носовой мазок иногда может быть полезен для установления диагноза аллергического ринита. Образец выделений и клеток соскабливают с поверхности слизистой оболочки носа с помощью специального пробоотборника. Выделений, которые выдуваются из носа, недостаточно. Результаты не являются ни чувствительными, ни специфичными для аллергического ринита и не должны использоваться исключительно для установления диагноза.

Процедуры

Риноскопия

Хотя эндоскопия верхних дыхательных путей (риноларингоскопия) обычно не показана, она может быть выполнена при наличии осложнений или сопутствующих заболеваний. Это может быть полезно для оценки структурных аномалий (например, полипов, гипертрофии аденоидов, септальной девиации, масс, инородных тел) и хронического синусита (путем визуализации областей дренирования синуса).

Испытание назальной провокации (вызова аллергена)

Эта процедура по существу является инструментом исследования и редко указывается в рутинной оценке аллергического ринита. Возможный аллерген вдыхается или иным образом прививается в нос. Затем человек может быть проконтролирован для развития симптомов или производства секреции, или объективные измерения заложенности носа могут быть приняты. Некоторые считают этот тест критерием стандартного теста для диагностики аллергического ринита. Однако это не является практическим тестом для выполнения регулярно, и только надлежащим образом подготовленный специалист должен выполнять этот тест.

Медицинская помощь

Лечение аллергического ринита состоит из 3 основных категорий лечения: (1) меры экологического контроля и предотвращение аллергенов, (2) фармакологическое управление и (3) иммунотерапия.

Меры экологического контроля и избегание аллергенов включают как избегание известных аллергенов (веществ, к которым у пациента есть IgE-опосредованная гиперчувствительность), так и избегание неспецифических или раздражающих триггеров.

Рассмотрим меры экологического контроля, когда это практически возможно, во всех случаях аллергического ринита. Однако глобальный экологический контроль без определения конкретных триггеров нецелесообразен.

Пыльца и наружные формы

Из-за их широкого присутствия в наружном воздухе пыльцы может быть трудно избежать. Снижение воздействия на открытом воздухе в течение сезона, в котором присутствует определенный тип пыльцы, может быть несколько полезным. В целом, пыльца деревьев присутствует весной, пыльца травы с конца весны до лета и пыльца сорняков с конца лета до осени, но исключения из этих сезонных моделей существуют.

Количество пыльцы, как правило, выше в сухие, солнечные, ветреные дни. Наружное воздействие может быть ограничено в течение этого времени, но это не может быть надежным, потому что количество пыльцы также может зависеть от ряда других факторов. Сохранение окон и дверей дома и автомобиля закрытыми как можно больше в течение пыльцевого сезона (с кондиционером, при необходимости, на рециркуляционном режиме) может быть полезно. Принимая душ после воздействия на открытом воздухе может быть полезно путем удаления пыльцы, которая прилипла к волосам и коже.

Несмотря на все эти меры, люди, у которых есть аллергия на пыльцу, как правило, продолжают быть симптоматическими в течение пыльцевого сезона и обычно требуют какой-либо другой формы лечения. Как и с пыльцой, избежать наружных / сезонных плесеней может быть трудно.

Внутренние аллергены

В зависимости от аллергена, меры по охране окружающей среды для внутренних аллергенов могут быть довольно полезны. Для пылевых клещей покрытие матраса и подушек непромокаемыми чехлами помогает уменьшить экспозицию. Постельное белье следует стирать каждые 2 недели в кипятке, чтобы убить всех присутствующих клещей. Тщательная и эффективная вакуумная чистка ковров и ковровых покрытий может помочь, но, в конечном счете, ковровое покрытие должно быть удалено. Ковер можно обработать с одним из нескольких химических агентов которые убивают лепт или денатурируют протеин, но эффективность этих агентов не кажется, что драматически. Пылевые клещи процветают, когда влажность в помещении выше 50%, поэтому осушение, кондиционирование воздуха или и то, и другое полезно.

Меры внутреннего экологического контроля за аллергией на плесень направлены на снижение избыточной влажности и удаление стоячей воды. Меры по охране окружающей среды для пылевых клещей также могут помочь уменьшить споры плесени.

Для аллергии на животных, полное избегание является лучшим вариантом. Для пациентов, которые не могут или не хотят полностью избегать животное или домашнее животное, заключение животного в некарпированной комнате и удержание его полностью вне спальни может быть некоторым преимуществом. Уровень аллергенов кошек в домашних условиях можно снизить с помощью высокоэффективных фильтров для очистки воздуха от твердых частиц и купания кошки каждую неделю (хотя это может быть нецелесообразно). Уничтожение тараканов может быть полезно для случаев чувствительности тараканов.

Профессиональные аллергены

Как и в случае с комнатными аллергенами, избегание является лучшей мерой. Когда это невозможно, может потребоваться маска или респиратор.

Неспецифические триггеры

Воздействие дыма, сильных духов и запахов, испарений, быстрых изменений температуры и загрязнения окружающей среды может быть неспецифическим триггером у пациентов с аллергическим ринитом. Рассмотрите возможность избежать этих ситуаций или триггеров, если они, как представляется, усугубляют симптомы.

Фармакотерапия

Иммунотерапия (десенсибилизация)

Введение препарата

Значительное количество клинических исследований установило эффективность высокодозных аллергических уколов в снижении симптомов и требований к лекарственным препаратам. Были продемонстрированы, что показатели успеха высоки в районе 80-90% для некоторых аллергенов. Это длительный процесс; заметное улучшение часто не наблюдается в течение 6-12 месяцев, и, если это полезно, терапия должна быть продолжена в течение 3-5 лет. Иммунотерапия не лишена риска, поскольку иногда могут возникать тяжелые системные аллергические реакции. По этим причинам врач должен тщательно учитывать риски и преимущества иммунотерапии и взвешивать риски и преимущества иммунотерапии против рисков и преимуществ других вариантов ведения.

•          Показания к применению: иммунотерапия может рассматриваться в большей степени при тяжелом заболевании, плохом ответе на другие варианты лечения и наличии сопутствующих заболеваний или осложнений. Иммунотерапия часто сочетается с фармакотерапией и контролем окружающей среды.

•          Способ применения: назначают иммунотерапию аллергенами, к которым пациент, как известно, чувствителен и которые присутствуют в окружающей его среде (и которых нельзя легко избежать). Влияние этого метода иммунотерапии для пыльцы, пылевых клещей и кошек хорошо установлено. Значение иммунотерапии для собак и плесени менее четко установлено.

•          Противопоказания: существует ряд потенциальных противопоказаний к иммунотерапии, которые необходимо учитывать. Иммунотерапия должна проводиться только теми лицами, которые прошли соответствующую подготовку, которые принимают надлежащие меры предосторожности и которые оборудованы для потенциальных нежелательных явлений.

Подъязычный метод

Сублингвальная иммунотерапия в настоящее время все шире используется, особенно в Европе. Различия между щелевой и подкожной иммунотерапией нуждаются в дальнейшем изучении, включая исследование различий в эффективности, долговечности и безопасности.

Сублингвальная иммунотерапия может привести к значительному клиническому улучшению у пожилых людей с аллергическим ринитом, вызванным клещами домашней пыли, согласно исследованию Bozek et al. В докладе была рассмотрена группа пациентов в возрасте 60-75 лет с аллергическим ринитом, а также аллергией на Дерматофагоиды pteronyssinus.

У 47 пациентов, которым в течение 3 лет проводилась сублингвальная иммунотерапия, общий балл назальных симптомов снизился на 44%, в то время как у 48 пациентов в группе плацебо этот балл снизился всего на 6%. Кроме того, сублингвальная иммунотерапия для клеща домашней пыли снижает риск обострения астмы у взрослых с аллергической астмой, связанной с клещом домашней пыли.

Хирургическая помощь

Хирургическое лечение может быть показано при коморбидных или осложняющих состояниях, таких как хронический синусит, тяжелое септальное отклонение (вызывающее тяжелую непроходимость), полипы носа или другие анатомические аномалии.

Турбинопластика может быть эффективна при персистирующем аллергическом рините при рефрактерности к интраназальным стероидам и антигистаминным препаратам.

Консультации

Хотя врач общей практики может эффективно лечить большинство случаев прямого аллергического ринита, рассмотрите возможность консультации с аллергологом или иммунологом при тяжелом заболевании, плохом ответе на фармакотерапию и наличии сопутствующих заболеваний или осложнений.

Консультации с другими специалистами также могут потребоваться при наличии сопутствующих заболеваний или осложнений. Проконсультируйтесь со специалистом по аллергии, когда требуется идентификация или уточнение специфических аллергических триггеров, когда требуется детальное консультирование относительно мер экологического контроля, когда качество жизни значительно ухудшается или когда иммунотерапия может быть рассмотрена.

Резюме по лекарствам

В большинстве случаев аллергический ринит поддается фармакотерапии. Люди с прерывистыми симптомами часто получают адекватное лечение пероральными антигистаминными препаратами, противоотечными средствами или обоими по мере необходимости.

Регулярное использование интраназального стероидного спрея может быть более подходящим для людей с хроническими симптомами. Ежедневное применение антигистаминного, противоотечного средства или того и другого можно рассматривать либо вместо, либо в дополнение к назальным стероидам.

Новые антигистаминные препараты второго поколения (т. е. неседативные) обычно предпочтительнее, чтобы избежать седации и других побочных эффектов, связанных со старыми антигистаминными препаратами первого поколения.

Глазные антигистаминные капли (для глазных симптомов), интраназальные антигистаминные спреи, интраназальный кромолин, интраназальные антихолинергические спреи и короткие курсы пероральных кортикостероидов (зарезервированные только для тяжелых, острых эпизодов) также могут обеспечить облегчение.

Антигистаминные препараты второго поколения

Сводка по классам

Все они эффективны в контроле симптомов аллергического ринита (т. е. чихание, ринорея, зуд), но не значительно улучшают заложенность носа. По этой причине некоторые антигистаминные препараты второго поколения выпускаются в виде комбинированных препаратов, содержащих противоотечное средство. Они часто предпочтены для терапии первой линии аллергического ринита, особенно для сезонных или эпизодических симптомов, из-за их превосходного профиля эффективности и безопасности.

Актуальные азеластин и олопатадин являются носовыми спреями антигистаминными препаратами, которые эффективно уменьшают чихание, зуд и ринорею, но также эффективно уменьшают затор. Использованный дважды в день, особенно при совмещении с злободневным носовым кортикостероидом, азеластин эффективен на управлении и аллергическим и неаллергическим ринитом.

В настоящее время в Соединенных Штатах имеются следующие пероральные антигистаминные препараты второго поколения (смотреть по действующему веществу в России): Цетиризин, Левоцетиризин, деслоратадин, фексофенадин и Лоратадин. Ограниченное число исследований, сравнивающих эти препараты, не выявило серьезных различий в их эффективности. Только Цетиризин вызывает сонливость чаще, чем плацебо. Цетиризин, фексофенадин и Лоратадин также доступны в деконгестант-содержащих препаратах.

Цетиризин (Zyrtec)

Конкурирует с гистамином для рецепторов H1 в желудочно-кишечном тракте, кровеносных сосудах и дыхательных путях, уменьшая реакции гиперчувствительности. Дозирование перед сном может быть полезно, если седация является проблемой.

Левоцетиризин (Xyzal)

Гистамин1-антагонист рецепторов. Активный энантиомер цетиризина. Пиковые уровни плазмы достиганные не познее 1 h и полувыведение около 8 h. Показан при сезонном и многолетнем аллергическом рините.

Фексофенадин

Конкурирует с гистамином для рецепторов H1 в желудочно-кишечном тракте, кровеносных сосудах и дыхательных путях, уменьшая реакции гиперчувствительности.

Лоратадин

Селективно ингибирует периферические гистаминовые рецепторы Н1. Переносится хорошо, при этом скорость седации существенно не отличается от плацебо.

Псевдоэфедрин / Лоратадин

Селективно ингибирует периферические гистаминовые рецепторы Н1. Переносится хорошо, при этом скорость седации существенно не отличается от плацебо.

Псевдоэфедрин стимулирует вазоконстрикцию, непосредственно активируя альфа-адренорецепторы слизистой оболочки дыхательных путей. Индуцирует также бронхиальную релаксацию и увеличивает частоту сердечных сокращений и сократительную способность за счет стимуляции бета-адренорецепторов.

Переносится хорошо, при этом скорость седации существенно не отличается от таковой у плацебо. Некоторые люди могут заметить тревожность или бессонницу вследствие компонента псевдоэфедрина.

Псевдоэфедрин/фексофенадин

Фексофенадин является неседирующим препаратом второго поколения с меньшим количеством побочных эффектов, чем препараты первого поколения. Конкурирует с гистамином для рецепторов H1 на желудочно-кишечном тракте, кровеносных сосудах и дыхательных путях, уменьшая реакции гиперчувствительности.

Псевдоэфедрин стимулирует вазоконстрикцию, непосредственно активируя альфа-адренорецепторы слизистой оболочки дыхательных путей. Индуцирует также бронхиальную релаксацию и увеличивает частоту сердечных сокращений и сократительную способность за счет стимуляции бета-адренорецепторов.

Дезлоратадин (Кларинекс)

Снимает заложенность носа и системные последствия сезонной аллергии. Трициклический антагонист гистамина длительного действия, селективный к H1-рецептору. Основной метаболит лоратадина, который после приема внутрь интенсивно метаболизируется до активного метаболита 3-гидроксидеслоратадина.

Цетиризин / псевдоэфедрин

Цетиризин селективно ингибирует участки рецептора гистамина H1 в кровеносных сосудах, желудочно-кишечном тракте и дыхательных путях, что в свою очередь ингибирует физиологические эффекты, которые гистамин обычно индуцирует на участках рецептора H1. Дозирование перед сном может быть полезно, если седация является проблемой.

Псевдоэфедрин стимулирует вазоконстрикцию, непосредственно активируя альфа-адренорецепторы слизистой оболочки дыхательных путей. Индуцирует также бронхиальную релаксацию и увеличивает частоту сердечных сокращений и сократительную способность за счет стимуляции бета-адренорецепторов.

Антагонисты рецепторов лейкотриенов

Сводка по классам

Один из антагонистов рецепторов лейкотриена, Был одобрен в Соединенных Штатах для лечения сезонного и многолетнего аллергического ринита. При использовании как одиночный агент, производит скромное улучшение в аллергических симптомах ринита.

Монтелукаст (Singulair)

Селективный антагонист рецептора лейкотриена, который ингибирует цистеиниловый рецептор лейкотриена (CysLT 1). Избирательно предотвращает действие лейкотриенов, высвобождаемых тучными клетками и эозинофилами. Было показаны, что при использовании как одиночный агент, уменьшает сезонные аллергические симптомы ринита, подобно в лоратадину.

Антигистаминные препараты первого поколения

Сводка по классам

Более старые антагонисты Н1 первого поколения (например, дифенгидрамин, гидроксизин) эффективны в уменьшении большинства симптомов аллергического ринита, но они вызывают ряд побочных эффектов (например, сонливость, антихолинергические эффекты). Они могут быть использованы, но отрицательные влияния могут ограничивать их пользу при приеме на ежедневной основе. Некоторые пациенты переносят неблагоприятные эффекты при длительном применении, но они могут испытывать когнитивные нарушения, и навыки вождения могут быть затронуты также. Прием препарата перед сном может помочь при проблемах сна, но седация и ухудшение когнитивных функций могут продолжаться до следующего дня.

Антигистаминные препараты второго поколения являются неседативными у большинства людей и предпочтительны в качестве терапии первой линии. Мало сообщается о побочных эффектах (Цетиризин может вызывать сонливость у целых 10% пациентов); поэтому многие специалисты предпочитают использовать средства второго поколения для лечения аллергического ринита.

Хлорфенирамин

Агент первого поколения, доступный OTC в Соединенных Штатах. Конкурирует с гистамином на Н1-рецепторных участках эффекторных клеток в кровеносных сосудах и дыхательных путях.

Дифенгидрамин

Распространенный агент первого поколения, доступный OTC в Соединенных Штатах. Конкурирует с гистамином на Н1-рецепторных участках эффекторных клеток в кровеносных сосудах и дыхательных путях. Для симптоматического облегчения симптомов, вызванных высвобождением гистамина при аллергических реакциях.

Гидроксизин

Эффективный агент первого поколения но часто производит успокоение. Значительная седация может произойти с большими дозами. Может подавлять активность гистамина в подкорковой области ЦНС.

Противоотечные средства

Сводка по классам

Стимулируют вазоконстрикцию путем непосредственной активации альфа-адренорецепторов слизистой оболочки дыхательных путей. Увеличивает частоту сердечных сокращений и сократительную способность за счет стимуляции бета-адренорецепторов, а также повышает кровяное давление за счет стимуляции альфа-адренорецепторов. Используется отдельно или в комбинации с антигистаминными препаратами для лечения заложенности носа. Может возникнуть беспокойство и бессонница. Отхаркивающие средства могут разжижать и ослаблять секрецию, хотя экспериментальные данные об их эффективности ограничены. Имеются многочисленные препараты, содержащие комбинации различных противоотечных, отхаркивающих или антигистаминных средств.

Псевдоэфедрин

Стимулирует вазоконстрикцию, непосредственно активируя альфа-адренорецепторы слизистой оболочки дыхательных путей. Полезно для заложенности носа и придаточных пазух.

Назальные кортикостероиды

Сводка по классам

Интраназальные стероиды делятся на три поколения в зависимости от их биодоступности. Кортикостероиды первого поколения, такие как Беклометазон, являются более биодоступными и, как правило, вызывают более системные побочные эффекты, чем более новые интраназальные кортикостероиды. Категории второго и третьего поколений являются менее биодоступными и имеют ограниченные системные побочные эффекты.

Назальные стероидные спреи очень эффективны при лечении аллергического ринита. Они контролируют 4 основных симптома ринита (т. е. чихание, зуд, ринорея, затор). Они эффективны в качестве монотерапии, хотя и не оказывают существенного влияния на глазные симптомы. Исследования показали, что назальные стероиды более эффективны, чем монотерапия носовым кромолином или антигистаминными препаратами. Большая польза может произойти когда носовые стероиды использованы с другими классами лекарства. Они безопасны для использования и не связаны со значительными системными побочными эффектами у взрослых (это также может быть верно для детей, но данные менее ясны).

Они также могут быть полезны при вазомоторном рините или смешанном рините (сочетание вазомоторного и аллергического ринитов) и могут помочь контролировать носовые полипы.

Беклометазон, интраназальный

Кортикостероид с сильными противовоспалительными свойствами. Вызывает эффекты на различные клетки, в том числе тучные клетки и эозинофилы. Он также вызывает эффекты на медиаторы воспаления (например, гистамин, эйкозаноиды, лейкотриены, цитокины). Выпускается в виде раствора или суспензии и поставляется в виде дозированных назальных спреев.

Будесонид, интраназальный

Кортикостероид считается эффективным и безопасным средством при аллергическом рините. Может уменьшаться количество и активность воспалительных клеток, что приводит к уменьшению воспаления в носу.

Флутиказон

Интраназальный кортикостероид. Показан при сезонном и многолетнем аллергическом рините. Снимает назальные симптомы, связанные с аллергическим ринитом. Также продемонстрировал улучшение в аллергических симптомах глаза. Может уменьшаться количество и активность воспалительных клеток, что приводит к уменьшению воспаления в носу.

Ciclesonide

Более новый кортикостероидный назальный спрей показан при аллергическом рините. Пролекарство, которое ферментативно гидролизуется до фармакологически активного метаболита C21-дезизобутирил-циклесонида с последующим интраназальным применением. Кортикостероиды обладают широким спектром действия на различные типы клеток (например, тучные клетки, эозинофилы, нейтрофилы, макрофаги, лимфоциты) и медиаторы (например, гистамины, эйкозаноиды, лейкотриены, цитокины), участвующие в аллергическом воспалении.

Триамцинолон

Интраназальный кортикостероид эффективен и безопасен при аллергическом рините. Может уменьшаться количество и активность воспалительных клеток, что приводит к уменьшению воспаления в носу.

Мометазон

Назальный спрей; может уменьшаться количество и активность воспалительных клеток, что приводит к уменьшению воспаления в носу. Не продемонстрировал никакой минералокортикоидной, андрогенной, антиандрогенной или эстрогенной активности в доклинических испытаниях. Уменьшает внутриэпителиальную эозинофилию и воспалительную клеточную инфильтрацию (например, эозинофилы, лимфоциты, моноциты, нейтрофилы, плазматические клетки).

Назальные комбинации кортикостероидов и антигистаминных препаратов

Сводка по классам

Эти комбинации препаратов могут улучшить комплаенс. Компонент антигистамина заблокирует отпуск гистамина, который ответственен за причину аллергической реакции пока компонент кортикостероида заблокирует воспалительные реакции.

Азеластин / Флутиказон интраназальный

Новая рецептура комбинированных интраназальных стероидов и интраназальных антигистаминных препаратов. Более эффективно, чем использование интраназальных стероидов или только интраназального азеластина. Может использоваться у взрослых и детей, которым не менее 6 лет. Пациенты могут испытывать неприятный вкус после использования.

Антигистаминные препараты интраназальные

Сводка по классам

Альтернатива пероральным антигистаминным препаратам для лечения аллергического ринита.

Азеластин

Используйте самостоятельно или в комбинации с другими лекарствами. В отличие от пероральных антигистаминных препаратов, оказывает некоторое действие на заложенность носа. Полезно при вазомоторном рините. Некоторые пациенты испытывают горький привкус.

Олопатадин интраназальный

Для облегчения симптомов сезонного аллергического ринита. Избегайте распыления в глаза.

Стабилизаторы тучных клеток

Сводка по классам

Производят стабилизацию тучных клеток и антиаллергические эффекты, которые ингибируют дегрануляцию тучных клеток. Не оказывают прямого противовоспалительного или антигистаминного действия. Эффективен для профилактики. Может применяться непосредственно перед воздействием известного аллергена (например, животного, профессионального). Начните лечение за 1-2 недели до начала сезона пыльцы и продолжайте ежедневно предотвращать сезонный аллергический ринит. Превосходный профиль безопасности.

Кромолин натрий

Применяют ежедневно при сезонном или многолетнем аллергическом рините. Значительный эффект может не наблюдаться в течение 4-7 дней. Для пациентов с изолированными и предсказуемыми периодами воздействия (например, аллергия на животных, профессиональная аллергия), назначают непосредственно перед воздействием. Вообще менее эффективен, чем назальные кортикостероиды. Защитный эффект длится 4-8 ч, необходима частая дозировка.

Интраназальные антихолинергические средства

Сводка по классам

Используется для уменьшения ринореи у людей с аллергическим или вазомоторным ринитом. Отсутствие значительного влияния на другие симптомы. Может использоваться отдельно или в сочетании с другими лекарственными препаратами.

Ипратропий

Химически связан с атропином. Обладает антисекреторными свойствами, а при местном применении ингибирует секрецию из серозных и серомукозных желез, выстилающих слизистую оболочку носа. Плохое всасывание со стороны слизистой оболочки носа; следовательно, не связано с неблагоприятными системными эффектами. Возможны местные побочные эффекты (например, сухость, эпистаксис, раздражение).

Аллергические экстракты

Сводка по классам

Иммунотерапия с помощью ежедневных сублингвальных (SL) таблеток может заменить еженедельные инъекции у некоторых лиц, в зависимости от вызывающих аллергию аллергенов. SL таблетки должны быть инициированы за 4 месяца до сезона аллергена.

Экстракт аллергена пыльцы травы (Oralair)

Иммунотерапия показана для вызванного пыльцой травы аллергического ринита (с или без конъюнктивитом). Он состоит из 5 очищенных и калиброванных экстрактов пыльцы: многолетнего райграса (Lolium perenne ), мятлика Кентуккийского ( Poa pratensis ), тимофеевки ( Phleum pratense ), Садовой травы ( Dactylis glomerata) и сладкой весенней травы (Anthoxanthum odoratum).

Тимоти трава пыльца аллерген экстракт (Грастек)

Иммунотерапия показана для аллергического ринита (с или без конъюнктивита) подтверженного положительным тестом кожи или in vitro испытанием для IgE-антитела Тимоти травы пыльцеспецифических.

Экстракт аллергена амброзии полыннолистной (Ragwitek)

Иммунотерапия показана при аллергическом рините ( с конъюнктивитом или без него), подтвержденном положительным кожным тестом или тестированием in vitro на пыльцеспецифические IgE-антитела травы амброзии полыннолистной (Ambrosia artemisiifolia).

Иммунотерапия клещей домашней пыли (Odactra)

Точные механизмы действия аллергена при иммунотерапии неизвестны. Таблетка состоит из стандартизированного экстракта с постоянной биологической активностью. Он показан для пылевого клещевого аллергического ринита с конъюнктивитом или без него, подтвержденного тестированием in vitro на антитела IgE к Dermatophagoides farinae или Dermatophagoides pteronyssinus house dust mites, или тестированием кожи на лицензированные экстракты аллергенов клещей домашней пыли, у людей в возрасте 18-65 лет.

Дальнейшее амбулаторное лечение

•          Иммунотерапия (десенсибилизация) является длительным процессом; заметное улучшение часто не наблюдается в течение 6-12 месяцев, и, если это полезно, терапия должна быть продолжена в течение 3-5 лет.

Сдерживание / Предотвращение

•          Следует избегать факторов, которые могут вызвать или усугубить аллергический ринит.

Осложнения

•          Возможные осложнения включают средний отит, дисфункцию евстахиевой трубки, острый синусит и хронический синусит.

Обучение

•          Обучение мерам экологического контроля, которые включают в себя как избегание известных аллергенов (веществ, к которым у пациента есть IgE-опосредованная гиперчувствительность), так и избегание неспецифических или раздражающих триггеров

•          Для отличных образовательных ресурсов пациента посетите школу или центр аллергии.

Будьте здоровы!